Cari lettrici e lettori questo mese ci occuperemo di un argomento importante e di cui si sente spesso parlare ma che in realtà non viene approfondito adeguatamente dal circuito della medicina di base, restando spesso un tema quasi esclusivamente ospedaliero. Cominciamo subito dunque con alcune nozioni di base per capire meglio
Cosa è un aneurisma?
L’arteria principale del nostro organismo è l’aorta che decorre dal cuore attraverso il torace fino a raggiungere l’addome, dove si divide in due rami principali per fornire sangue alle gambe. L’aorta è un vaso molto resistente e concepito per durare una vita intera; ha una struttura elastica eccellente in grado di resistere ai livelli di pressione generati dal battito cardiaco. Quando questo vaso appare dilatato si può parlare di aneurisma. Per aneurisma si intende „la dilatazione localizzata e permanente di un’arteria che si allarga di più del 50% del suo diametro abituale“.Questa dilatazione dipende dall’indebolimento della parete del vaso per danneggiamento delle fibre elastiche e muscolari presenti al suo interno. In conseguenza della persistente pressione a cui il vaso è sottoposto, ed alla perdita della sua abituale elasticità, si allarga diventando sempre più sottile fino a rompersi. Potenzialmente tutte le arterie del nostro organismo possono andare incontro ad aneurismi ma, i più comunemente riscontrati (e più importanti dal punto di vista clinico) sono quelli che insorgono nel tratto addominale dell’aorta.
L’aneurisma dell’aorta (pre renale- infrarenale o post renale in relazione alla sua sede di origine in considerazione delle arterie renali) è una patologia tre volte più comune nel maschio e i fattori di rischio ad esso legati sono rappresentati dall’ipertensione, dal fumo, dai livelli alti di colesterolo, dalla familiarità nonché dal diabete mellito.
La sua diagnosi ricorre nella stragrande maggioranza dei casi in maniera del tutto occasionale, spesso in seguito ad una routinaria ecografia addominale. Quasi sempre l’aneurisma dell’aorta addominale risulta asintomatica. In alcuni casi si accompagna a dolori alla schiena, per effetto della compressione esercitata dall’aneurisma sulle vertebre lombare e di conseguenza e sulle radici nervose che da esse fuoriescono; Il solo dolore alla schiena è frutto normalmente di problemi alla colonna vertebrale, di conseguenza è sempre meglio indagare prima di allarmarsi.
Lo sviluppo della patologia
Lo sviluppo silente della patologia aneurismatica addominale comporta spesso drammatiche conseguenze. Quando un aneurisma a quel livello si rompe, il quadro clinico peggiora repentinamente. La rottura dell’aneurisma provoca dolore all’addome spesso irradiato alla schiena, anemia e calo importante della pressione arteriosa conseguenti all’emorragia. In caso di rottura, circa l’80% dei pazienti muore prima di arrivare in ospedale.
Come diagnosticarlo?
A volte anche la semplice palpazione dell’addome può indirizzare verso la diagnosi. Per una diagnosi precisa, il primo esame da effettuare è un’ecografia addominale: un’indagine semplice, veloce e completamente indolore, che fornisce una misurazione precisa del diametro massimo dell’aneurisma. È utile sia nella diagnosi che nel monitoraggio degli eventuali aumenti di volume dei piccoli aneurismi, con esami ripetuti in genere ogni 6-12 mesi.
In caso di diametro o conformazione sospetta dell’aneurisma, l’ecografia viene completata dalla Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), che risulta di fondamentale importanza per la pianificazione operatoria anche in relazione alla possibilità di ricostruire tridimensionalmente il vaso grazie all’utilizzo di software dedicati.
Le nuove raccomandazioni
„Nuove raccomandazioni sono state pubblicate riguardo all’aneurisma dell’aorta addominale. Il documento della U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) si basa su un’analisi dei maggiori studi pubblicati tra il 2012 e il 2018 e dimostra come lo screening per aneurismi dell’aorta addominale e la riparazione di quelli di maggiori dimensioni possano prevenire una rottura potenzialmente mortale. L’ecografia come test di screening si rivela sicura e adeguata“.
Lo studio tiene conto dell’età e del sesso dei pazienti nonché delle caratteristiche individuali. Soggetti più a rischio gli uomini più anziani, tra i 65 ed i 75 anni, fumatori o ex fumatori, sono quelli che beneficiano maggiormente di questo screening: in questa fascia di età lo screening si associa a una riduzione del 35% della mortalità correlata ad aneurismi dell’aorta addominale, del 38% della loro rottura, del 43% del numero di interventi chirurgici di emergenza. Per chi non ha mai fumato, invece, l’esame dovrebbe essere offerto in maniera selettiva in base ai fattori di rischio del paziente, per esempio la familiarità (storia di malattia di un parente di primo grado). Riguardo alle donne con fattori di rischio quali il fumo o la familiarità non esistono invece prove sufficienti per giungere a una conclusione certa sulla validità dello screening. Infine, per le pazienti che non hanno mai fumato e non hanno storia familiare l’esame non è raccomandato.
La diagnosi accurata e nei tempi giusti previene grossi danni
Non sempre l’aneurisma deve essere operato. Uno screening efficace permette tuttavia di individuare aneurismi di piccole dimensioni, che possono essere monitorati, e aneurismi per i quali è invece necessario l’intervento chirurgico. Si procede alla valutazione di un intervento chirurgico quando il diametro dell’aorta addominale supera i 5,5 cm ( il cosiddetto trattamento “in elezione”). Tuttavia in alcuni selezionati casi si può procedere ad un precoce intervento chirurgico anche quando le dimensioni dell’aneurisma sono inferiore a quelle descritte ma il rapido accrescimento (superiore a 0,5 cm in 6 mesi), o aspetti morfologici indicativi di un rischio incrementato di rottura ne fanno accelerare il trattamento. L’intervento è sempre indicato qualora l’aneurisma determini sintomatologia. In presenza di aneurisma rotto o in fase di rottura l’intervento diventa urgente, indicato in maniera assoluta e gravato da una mortalità molto maggiore rispetto all’intervento eseguito in elezione.
Come trattarlo
L’approccio chirurgico attuale è duplice: convenzionale ed il trattamento endovascolare. Il trattamento chirurgico convenzionale (OPEN) prevede l’incisione chirurgica dell’addome e la sostituzione dell’aorta aneurismatica con una protesi sintetica. L’intervento viene eseguito in anestesia generale e si associa a rischi di mortalità e morbilità peri-operatoria non trascurabili, che ne riducono l’idoneità in pazienti anziani affetti da altre patologie importanti.
Il trattamento endovascolare (EVAR) prevede invece il posizionamento di un’endoprotesi all’interno dell’aorta aneurismatica, in modo da rinforzarne le pareti ed escludere quel tratto dal flusso sanguigno. La protesi viene introdotta sotto controllo radiologico attraverso le arterie femorali o iliache, per cui sono necessari solo piccoli tagli all’inguine o la semplice puntura dell’arteria (accesso percutaneo), e l’intervento può avvenire in anestesia locale. Proprio in virtù della minore invasività dell’intervento e dei più rapidi tempi di recupero, l’EVAR rappresenta oggi un’alternativa di successo nei pazienti ad alto rischio per la chirurgia tradizionale. Tra i maggiori limiti del trattamento endovascolare vi è tuttavia la necessità di determinati criteri morfologici (sia dell’aorta che dei vasi utilizzati per introdurre la protesi), oltre che gli elevati costi.
A questo proposito, in controtendenza con l’atteggiamento attuale che vede un sempre più ampio sviluppo dell’EVAR, è interessante sottolineare come, in Gran Bretagna, il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) definisca l’EVAR “non conveniente” come rapporti costi-benefici e raccomandi, se il paziente può sopportarlo, l’intervento chirurgico tradizionale.
Indipendentemente dal tipo di intervento programmato, la cosa più rilevante è agire quanto prima possibile, sia individuando ed eliminando i fattori di rischio, sia attraverso uno screening efficace. Il tempo è l’arma più preziosa a nostra disposizione. Prevenzione è dunque la parola chiave per evitare sorprese.
