Tutti noi nasciamo incontinenti, la continenza è acquisita durante la vita. Quindi possiamo dire che: l’incontinenza urinaria è l’incapacità a far pipì in tempi e luoghi socialmente e igienicamente accettabili e che si esplica attraverso l’incapacità di posporre l’atto minzionale. La frequenza dell’incontinenza urinaria varia tra 8 e 34% degli anziani a domicilio ed oltre il 50% dei ricoverati in una struttura per anziani o in ospedale. Il sesso maggiormente colpito è quello femminile: in anziani di età superiore a 70 anni la frequenza è del 16% nelle donne e del 7% negli uomini. Le conseguenze dell’incontinenza urinaria sono rappresentate dal peggioramento dello stato psicologico con conseguenze sulla vita relazionale che portano a isolamento e/o depressione, rischio di istituzionalizzazione, infezioni delle vie urinarie, eruzioni cutanee perineali, lesioni da decubito. In questo articolo vorremmo parlarvi della valutazione medica dell’incontinenza nella terza età.
PRIMA PARTE: COSA OCCORRE SAPERE
Cosa determina il disturbo?
I fattori determinanti la continenza urinaria nell’anziano sono: 1) Integrità dei centri e dei circuiti nervosi. 2) Integrità delle funzioni cognitive (riconoscimento del bisogno di urinare). 3) Autonomia funzionale (spostarsi, svestirsi, utilizzare i servizi igienici). 4) Integrità apparato urinario. 5) Assenza di barriere architettoniche (scale). 6) Indisponibilità del personale di assistenza in caso di disabilità. 7) Motivazione a mantenere la continenza.
Cenni di anatomia e fisiologia
L’espulsione fisiologica dell’urina necessita di uno stimolo da parte del cervello e dell’integrità nella funzione delle vie urinarie. I centri nervosi deputati al controllo sono tre: due situati nell’encefalo e uno nel midollo spinale sacrale. Lo stimolo alla minzione parte dalla distensione della vescica, la quale induce stimoli nervosi che raggiungono il centro sacrale. Questo centro funziona per riflesso svuotando la vescica ed è sottoposto al controllo inibitorio dei due centri dell’encefalo. Conseguentemente la vescica, una volta piena, anziché svuotarsi di riflesso sotto stimolo dei propri recettori di distensione, viene in realtà inibita dalla volontà mentale di ritardare lo svuotamento nel momento e nel luogo più opportuno. Se la capacità di controllo viene a cessare (ad esempio per una lesione dei centri superiori per ictus cerebrale o altre patologie dell’encefalo, o per interruzione delle vie di comunicazione tra questi e il midollo sacrale) si verifica una contrazione automatica riflessa della muscolatura della vescica che la svuota completamente. Va aggiunto, inoltre, che con l’avanzare dell’età, la distensibilità e la contrattilità vescicale, la capacità di ritardare la minzione si riducono: le contrazioni vescicali non inibite si fanno più frequenti, la lunghezza dell’uretra e la forza dello sfintere vescicale decrescono nelle donne, mentre negli uomini aumentano le dimensioni della prostata. In quest’ultimo caso, l’ipertrofia prostatica determina, per restrizione del canale uretrale, un ostacolo all’espulsione dell’urina e quindi un rigurgito o sgocciolamento per eccessivo riempimento vescicale.
Classificazione dell’incontinenza
Si classifica l’incontinenza urinaria in due forme principali: incontinenza urinaria transitoria (acuta), ed incontinenza persistente o stabilizzata. L’incontinenza urinaria acuta è la perdita di urina provocata da malattie o condizioni acute intercorrenti o da assunzione di farmaci. Le condizioni patologiche più frequenti sono rappresentate da infezioni urinarie, fecalomi, delirium, scompenso cardiaco acuto, diabete scompensato, immobilità temporanea. I farmaci/tossici più frequentemente coinvolti sono diuretici, psicofarmaci, anticolinergici, calcio antagonisti ed alcolici.
L’incontinenza persistente (o stabilizzata) si distingue in tre forme:
Incontinenza da sforzo: Perdita involontaria di urine in caso di aumento della pressione addominale (tosse, risate, sforzi addominali). Frequente di giorno, assente di notte (posizione supina). I pazienti non avvertono stimolo ad urinare. Le cause sono rappresentate, nella donna, da alterazioni dei meccanismi di sospensione del collo vescicale e dell’uretra, riduzione del tono degli sfinteri e rilassamento della muscolatura pelvica, mentre nell’uomo le cause più frequenti sono le lesioni sfinteriali da prostatectomia e dalla radioterapia loco-regionale. Incontinenza con (da) urgenza: E’ la forma più frequente, rappresentata da un’improvvisa sensazione di urgenza minzionale incontrollabile. Le cause più frequenti sono rappresentate da infezioni delle vie urinarie, neoplasie, calcoli, coaguli vescicali, vescica iperattiva, patologie del sistema nervoso con compromissione dei circuiti inibitori della contrazione vescicale. Incontinenza con disturbo della fase di svuotamento o da rigurgito: In questa forma un alterato svuotamento vescicale comporta la ritenzione di urina; ciò determina un aumento della pressione intravescicale che causa una piccola ma costante perdita di urina, sia diurna che notturna. Le cause sono le più varie: traumi del midollo spinale, neoplasie, prolasso uterino ipertrofia prostatica, ipotonia del muscolo detrusore.
SECONDA PARTE: CONSIGLI PRATICI OVVERO…. ISTRUZIONI PER L’USO
Diagnosi
Un diario minzionale, tenuto per 48-72 h dal paziente o da chi gli presta assistenza, è una registrazione del volume e dell’orario di ogni minzione e di ogni episodio di incontinenza. Il diario minzionale è una delle componenti più importanti della valutazione del paziente: fornisce indicazioni preziose sulla causa dell’incontinenza e aiuta a concepire una strategia terapeutica. L’esame obiettivo da parte del medico è importante per completare il quadro clinico, considerando gli effetti dell’invecchiamento sull’apparato urinario, rappresentati da: 1) Riduzione della capacità vescicale (vescica sclerotica); 2) Aumento della contrattilità vescicale che determina contrazioni vescicali involontarie (vescica instabile); 3) Aumento del volume residuo post minzionale; 4) Ridotta abilità a trattenere l’urina (nella donna lassità delle strutture pelviche per gravidanza e caduta estrogenica post-menopausale); 5) Ipertrofia prostatica; 6) Aumentata produzione notturna di urina
Rimedi e cura
L’incontinenza urinaria, allo stato attuale, è una malattia curabile nella quasi totalità dei casi. Spesso la condizione è risolvibile semplicemente modificando alcune abitudini comportamentali, soprattutto nei soggetti anziani. Ad esempio, la diminuzione del visus, ossia dell’acuità visiva, o la paura di cadere, se corretti, possono migliorare o risolvere l’incontinenza. Ci sono diversi tipi di terapia per l’incontinenza urinaria, ognuno adeguato ad un determinato tipo e grado di problema. Una valutazione specialistica urologica è necessaria in casi selezionati; più spesso è indicato un approccio di tipo geriatrico. Si possono distinguere quattro tipi di terapia: chirurgica, ambulatoriale, farmacologica e la rieducazione pelvica. La chirurgia tradizionale tratta il problema per via addominale, ricostruendo le strutture di sostegno della vescica.
In parallelo alla chirurgia tradizionale, esistono altre tecniche mini-invasive che cercano di limitare l’apporto traumatico dell’intervento. La terapia ambulatoriale di iniezioni parauretrali, che utilizzano un agente volumizzante, può essere un’attraente alternativa alla chirurgia. La procedura di iniezioni parauretrali prevede l’applicazione, attraverso l’uso di speciali siringhe, di un gel nei tessuti adiacenti. La terapia farmacologica tratta efficacemente l’incontinenza nei casi in cui l’indebolimento del tono muscolare dello sfintere vescicale è dovuto principalmente alla carenza ormonale, causata ad esempio nella donna dalla menopausa. Si può ricorrere quindi a terapie ormonali specifiche; altri farmaci possono essere gli spasmolitici e i parasimpaticolitici. In alternativa o in parallelo all’azione chirurgica, così come alla terapia farmacologica, si pone il trattamento fisioriabilitativo o rieducazione pelvica, basata sulle possibilità di sollecitare e abituare il paziente alla gestione autonoma e consapevole della muscolatura striata (e quindi volontaria) che costituisce il pavimento pelvico. La sua caratteristica consiste nel potenziare la muscolatura pelvica, attraverso esercizi fisici specifici o l’utilizzo di apparecchiature elettriche per la stimolazione passiva. Il ruolo di questa rieducazione è soprattutto preventivo; in certi casi può costituire una terapia curativa ausiliare. Nella maggioranza dei soggetti anziani, il trattamento riabilitativo è preferibile alle terapie farmacologiche e chirurgiche. Prima di scegliere le metodiche riabilitative più opportune, è necessario valutare lo stato cognitivo e il livello di autonomia, per comprendere se il paziente è più o meno capace di collaborare attivamente al recupero della funzionalità minzionale.
Infine, l’impiego del catetere vescicale a permanenza comporta numerose conseguenze negative, tra cui un’aumentata incidenza di infezioni delle vie urinarie e una diminuzione della speranza di vita; pertanto il ricorso a questo presidio deve essere limitato ai casi strettamente necessari.
